To get something you never had, you have to do something you never did. (Ca să obții ceva ce nu ai avut niciodată, trebuie să faci ceva ce nu ai făcut niciodată.)
In mod strict didactic, tulburările nevrotice se împart in mai multe grupuri: tulburările anxioase (care au ca element comun frica sau anxietatea), tulburările reactive si de adaptare (reacțiile la stres, inclusiv stresul sever), tulburările disociative si cele somatoforme, si uneori in nevroze mai sunt incluse si tulburările obsesiv-compulsive. Totuși, tulburările nevrotice principale rămân cele disociative si cele somatoforme, asupra cărora ma voi concentra in acest articol.
In vorbirea populara, aceste nevroze sunt isteria si ipohondria, adică acele tulburări psihice ce apar atunci când pacientul “are nervi” sau “are probleme pe fond nervos”. La baza acestor nevroze stau doua mecanisme de apărare ale psihicului uman, mecanisme care sunt folosite atunci când stresurile sunt prea mari. Aceste mecanisme sunt cel de disociere si cel de somatizare. Mecanismul defensiv de disociere realizează o rupere a vieții psihice in mai multe parți, izolând acea parte care e vulnerabila, care provoacă frica sau stres. Disociere se întâlnește in multe alte boli psihice (de exemplu in schizofrenie), dar disocierea nevrotica e cea mai „pura”, cea mai clara. O alta denumire a tulburării disociative este tulburarea de conversie (asa cum e cunoscuta de colegii medici de pe alte specialități), si acest nume precizează suplimentar mecanismul prin care un conflict la nivelul sufletului (subconștientului) este convertit intr-un simptom somatic, al corpului, organic. Celalalt mecanism, cel de somatizare, realizează practic același lucru – exprimarea somatica, funcțională, a unei probleme sufletești. Diferența dintre disociere si somatizare se face in general pe baza organului afectat: disocierea produce simptome preponderent neurologice, care țin de creier si de funcțiile sale, in timp ce somatizarea produce orice alt fel de simptome, in special digestive sau dureroase. In practica, denumirile de disociere, conversie si somatizare se confunda atât de puternic încât multi psihiatri le considera sinonime.
Tulburările disociative (de conversie) sunt așadar conflicte psihologice care sugerează o maladie organica. Se spune ca originea lor este psihogenă, adică se afla in psihic. Oricât s-ar cauta o cauza fizica, organica, oricâte analize si investigații s-ar face, nu se va găsi absolut nimic anormal la pacientul conversiv. Asta va genera frustrare atât din partea pacientului (convins ca are o boala grava si medicii nu ii spun) cât si din partea medicului (hartuit de pacient ca sa ii găsească un diagnostic). Sunt 2 categorii de tulburări disociative ce pot fi întâlnite in cabinetul de consultație: tulburări destul de bine delimitate (amnezia (uitarea) disociativa, tulburarea de identitate disociativa (personalitățile multiple), fuga disociativa) si tulburări foarte variate, nespecifice (stuporul disociativ, tulburarea de transa si posesiune, tulburările motorii disociative, convulsiile si anesteziile disociative, etc.). Sunt tulburări impresionante ca evoluție, dar care nu sunt in general periculoase pentru viata pacienților.
Mecanismul disociației, explicat foarte simplu, ar suna cam asa: din unitatea vieții psihice se rupe sau se anulează o funcție psihica; dacă anulam memoria, pacientul va face amnezie (pacientul nu isi mai aduce aminte ce a făcut in timpul unei perioade de ore-zile, excluzându-se uitarea obișnuită, un accident vascular cerebral, o dementa sau amnezia in urma unei lovituri la cap sau ca urmare a consumului de droguri); daca anulam identitatea, atunci pacientul va genera o noua identitate sau mai multe (vezi filmele despre personalitățile multiple, deși tulburarea e foarte rara); dacă rupem motricitatea (capacitatea de mișcare) atunci pacientul va prezenta paralizii, tremurături, tot felul de contracții fără substrat organic, sau va fi incapabil sa vorbească (mușchii laringelui vor fi paralizați); dacă rupem senzorialitatea (simțurile) atunci pacientul va orbi, sau va avea „vedere în tunel”, va prezenta pe corp arii de lipsa a sensibilității la atingere (anestezii, parestezii-amorțeli), va „surzi” sau isi va pierde mirosul; dacă rupem conștiința persoanei in legătură cu mediul (integrarea in mediu), pacientul va prezenta depersonalizare-derealizare, iar dacă vom afecta profund aceste funcții, pacientul va ajunge sa fuga fără motiv de acasă (plecări bruște, departe de casa, lipsite de scop, pe parcursul cărora pacientul se comporta absolut normal doar ca nu mai are aceeași identitate), sa rămână perplex in pat (stupor) sau sa facă crize convulsive asemănătoare cu cele epileptice. Dupa cum se poate observa, toate funcțiile afectate de tulburare țin de neurologie si de creier; de altfel, o alta denumire a acestor tulburări este cea de tulburări funcționale (pentru ca nu au cauza anatomica evidentiabila).
Ca regula generala, cu cât persoana e mai inteligentă, cu atât preferă să se deprime in fata problemelor sau conflictelor. Cu cat e mai slab pregătită si la limita abilităților intelectuale (adică merge mai mult spre retardul mintal), cu atât va prefera sa se „isterizeze”. Pe de alta parte, a descrie cu lux de amanunte aceste tulburări pune o problema etica: cei care se vor documenta din acest articol vor putea mima (simula) mult mai bine aceste boli, iar dacă vor solicita consult psihiatric pentru stabilirea unui diagnostic, va fi dificila diferențierea dintre o tulburare conversivă si situația in care un pacientul urmărește o pensionare (am întâlnit pacienți diagnosticați cu epilepsie care au reușit sa păcălească neurologii ani si ani de zile, si sa determine o pensionare sau sa beneficieze de diverse ajutoare in mod nemeritat). Așadar, pentru a nu creste rândurile “paraziților beneficiari de asistenta sociala”, am trecut o serie de elemente legate de aceste tulburări, altfel interesante, sub incidenta secretului profesional.
Din punct de vedere psihologic, motivul pentru care apar simptomele este căutarea unor beneficii. Beneficiul primar este ca pacientul nu se mai confrunta cu frica sa. De exemplu, o soție care bănuiește ca soțul o înșeală, va „produce” o „paralizie” a mâinii drepte. In loc sa se confrunte cu anxietatea faptului ca e posibil sa fie părăsită de soț, ea va prefera sa dezvolte simptomul. Beneficiul primar este faptul ca nu mai resimte frica de pierdere sau abandon, ci resimte simptomul (paralizia mâinii), ceea ce, psihologic vorbind, e mai confortabil sau mai suportabil. Mai exista însă si un beneficiu secundar, anume ca, in urma acestei „paralizii”, toată familia, inclusiv soțul, se va aduna in jurul sau, adică va obține mai multa atenție din partea soțului (isi aduce alături soțul prin simptom, practicând un șantaj emoțional inconștient dar deseori eficient – “ce va zice lumea dacă soțul nu e alături de ea in suferința ei?” – sau, dacă are cu cine, va stimula sentimentul de vinovăție din partea unui soț mai nehotărât – “s-a îmbolnăvit din cauza lui!”). Psihiatrii vor cauta de fiecare data sa identifice beneficiul secundar, care este argument pozitiv pentru o tulburare psihogena si nu pentru o paralizie reală, neurologică (dar asta nu înseamnă ca nu vor investiga atent posibilitatea ca pacienta sa fi făcut o paralizie reala, de exemplu in urma unui accident vascular cerebral sau unei tumori). In general simptomele si semnele sunt puternic simbolice; in acest caz simplu, mana dreapta paralizata este acea mana cu care pacienta si-ar dori, in mod inconștient, sa-si lovească soțul pentru a-l pedepsi pentru infidelitate…
Tulburările disociative trebuie diferențiate in primul rând de bolile somatice. Venirea pacienților in cabinet este deseori însoțită de un teanc generos de hârtii, printre care se găsesc mai multe scrisori medicale, fișe lăsate de ambulanta la domiciliu in urma solicitărilor repetate din partea pacientului si, eventual, bilete de externare din spital. Psihiatrul știe ca, oricât de incompetenți ar putea fi ceilalți medici, niciodată un pacient nu poate efectua multiple analize medicale fără sa nu se fi descoperit ceva in cazul in care ar fi fost o problema reala, organica. Tulburarea conversiva (la fel ca si cea somatoforma) poate fi in acest caz diagnosticata „din ușă”, numai vizualizând pacientul cu teancul de investigații după el. Alta problema de diagnostic este simularea, despre care am vorbit mai sus, si evident, tulburările somatoforme. In final, mai exista o grupare de boli numite boli psihosomatice; aceste boli sunt rezultatul unui mod de viata stresant pe o perioada îndelungată, si nu a unui conflict psihologic identificabil.
Tulburările somatoforme au la baza același mecanism ca si cele disociative, doar ca simptomele sunt diferite: dureri in variate zone, simptome gastro-intestinale (diaree, constipație, greata, vărsături, etc.), simptome din sfera genitala si, uneori, simptome neurologice. In acest grup intra tulburarea de somatizare propriu-zisa, tulburarea somatoforma, tulburarea hipocondriaca (ipohondrii, „bolnavii închipuiți”), tulburarea algică (durerea fără alt motiv decât cel psihologic) si disfuncțiile neuro-vegetative somatoforme (următoarele boli, toate pe fond nervos: aerofagie (se înghite aer in stomac), diareea de stres, pirozisul (arsuri sau acid care refluează din stomac pe fond de stres), flatulenta la stres, dispepsiile de orice fel (asemănătoare cu colonul iritabil), crizele de hiperventilatie (crize de sufocare), dificultățile de înghițire (disfagiile – senzațiile de „nod in gat”), spasmele pilorice (dureri de stomac), tulburările de urinare (urinare frecventa sau dureroasa), pruritul psihogen (mâncărimile), torticolisul (paralizia gatului), bruxismul (scrâșnitul dinților noaptea), durerile de inima (sindromul Da Costa sau „inima de soldat”, pentru ca soldații aveau dureri de inima fără un motiv organic din cauza fricii de a fi luați pe front la război), sughițul, tusea “pe fond nervos”, etc.). Dupa cum se poate vedea din enumerarea de mai sus, majoritatea cititorilor au trecut măcar o data printr-o tulburare de somatizare, aceste tulburări fiind foarte întâlnite si in cabinetele medicilor de familie, pe lângă prezentările frecvente la urgente a celor hipocondriaci.
Oarecum separate de tulburările disociative si cele somatoforme, mai exista un grup de nevroze cu mecanisme intricate: neurastenia (alt nume pentru surmenaj sau burnout, e o tulburare pe care am întâlnit-o mai ales la cei plecați in străinătate si care lucrează in condiții dure gen 12 ore pe zi si 7 zile din 7 – chelneri, cei care îngrijesc bătrâni, femei de serviciu in industria hoteliera), crampele profesionale (de exemplu, crampa scriitorului), sincope psihogene (de exemplu, femeile care leșină atunci cand sunt impresionate sau șocate de ceva) si sindromul de depersonalizare-derealizare (o stare de înstrăinare de sine-însuși si de realitate, ca intr-un vis).
Tratamentul tuturor acestor boli este psihoterapeutic si mai putin medicamentos. Eficienta terapiei este legata de identificarea si rezolvarea conflictului psihologic, si asta se poate realiza doar prin discuție. Medicamentele au rol secundar, in cazul in care apar suplimentar crize de anxietate sau insomnii. Si, in mod caracteristic, tratamentul mai include ceva unic printre tratamentele tulburărilor psihiatrice: terapiile de tip wellbeing. Wellbeing înseamnă „stare de bine” in limba engleza, si cuprinde toate tehnicile de stimulare a corpului: plimbări, masaj, sport, exerciții fizice de orice fel, stimulare senzoriala, plus grupul mare de terapii mai mult sau mai putin pseudoștiințifice gen acupunctura, presopunctură, aromaterapie, homeopatie, fitoterapie, mergând pana la granița cu misticismul si ezotericul. Esențial in cadrul acestor terapii este defocalizarea atenției de pe corp si de pe simptomele deranjante (adică a spune stop gândirii excesive si repetitive) si focalizarea pe mișcare, pe folosirea propriului corp in mod organizat, pe exerciții fizice. De obicei, aceasta recomandare pe care o fac tuturor pacienților mei somatoformi stârnește proteste: „eu vin pentru medicamente si ma trimiteți sa fac mișcare?” Din fericire, chiar acesta este remediul cel mai eficient pentru multe nevroze din aceasta categorie. Din nefericire, nu pot sa recomand si o atenție sporita activității sexuale, pentru ca aceasta sugestie ar fi prea directa si ar putea fi recepționată ca o lipsa de bun-simt. Psihodinamic (psihanalitic) vorbind, problemele nevrotice care afectează corporalitatea reflecta de multe ori exact lipsa atenției acordata corpului (corporalității) si activitatea sexuala este cea mai simpla modalitate de reechilibrare in multe tulburări (atenție, nu in toate!). Si, ca sa citez pe unul dintre maeștrii mei, „când ai în fata o tulburare nevrotica, e bine mai întâi sa te gândești la sex (ca nu face destul sau ca e nemulțumitor) și mai apoi la alte cauze gen probleme tiroidiene; in majoritate, aceste tulburări vor avea la baza lor o problematica sexuala, iar dacă vei întreba cu abilitate si delicatețe, iti va fi confirmata aceasta presupunere”.
—
https://cezardanilevici.substack.com/p/infopsy-tulburari-nevrotice-somatice
