Sometimes the appropriate response to reality is to go insane. (Uneori, răspunsul potrivit la realitate este să înnebunești.)

Bolile din grupul schizofreniei sunt probabil bolile tipice ale psihiatriei, acele boli stranii si pentru care în mod clar e nevoie de un psihiatru. Anxietatea mai poate fi tratata de un psiholog, depresia mai poate fi tratata de un medic de familie sau un internist, dar în cazul schizofreniei cam nimeni nu se simte capabil sa isi dea cu părerea.

Ce înseamnă schizofrenia? In esență, pierderea contactului cu realitatea, ruperea de real si ruperea unității vieții psihice. Un schizofren poate fi comparat cu un vas de sticla: odată spart, chiar dacă se lipește la loc, fracturile sau crăpăturile sunt vizibile, niciodată nu mai poate fi complet identic cu ceea ce a fost. Este o trunchiere, o mozaicare, o pierdere a caracterului fluid si coerent al psihicului, o sacadare a întregului sistem psihic ca un mecanism a cărui rotițe și componente nu mai funcționează la unison.

Statistic, face schizofrenie 1% din populația generala, ceea ce e considerabil. Asta înseamnă ca din 100 de oameni, unul e (statistic vorbind) schizofren. Toti cei care lucrează cu multi oameni, care coordonează echipe sau intra in contact cu multipli clienți, au întâlnit boala. Asta nu înseamnă însă ca au si recunoscut-o, pentru ca in fazele de echilibru, de inactivitate a bolii, schizofrenul deseori nu poate fi distins de un om normal. Atât bărbații cât si femeile pot face schizofrenie, in procente egale, doar ca debutul bolii e ușor mai rapid la bărbați si evoluția e mai proasta, pe când la femei debutul e mai târziu si evoluția mai buna. Vârsta de debut e cuprinsa intre adolescenta si pana pe la 35 de ani; rareori vezi schizofrenie cu debut la 40 de ani, si mai rar la copii sub 15 ani. Cu cât debutul e mai târziu, cu atât e mai bine, pentru ca nucleul personalității e cât de cât consolidat și pacientul e mai accesibil si mai orientat. Insa atunci când exista un debut intre 15 si 18 ani (zona pe care eu, ca psihiatru de adulți, nu o vad), boala este o tragedie, pentru ca pacienții pierd deseori complet contactul cu realitatea.

Boala este perfidă si din alte puncte de vedere: pacienții schizofreni se despart de parteneri (fie pentru ca nu mai suporta ei, fie pentru ca partenerii nu mai pot tolera situația), rămân deseori cu părinții sau singuri, si sfârșesc la periferia societății, cu mari neajunsuri financiare si fiind greu angajabili (la angajare se cere aviz de la psihiatru precum că viitorul angajat este ok; pentru permisul de condus autovehicule e necesar ca șoferul sa nu fie schizofren). Durerea este ca boala lovește toate păturile sociale, atât bogați cât și săraci, dar in timp, toți pacienții ajung sa sărăcească din motivele de mai sus. Stresul poate decompensa boala la cei vulnerabili, stres care poate însemna atât conflicte in familie sau la locul de munca, dar si decizii majore de viata cum ar fi emigrarea intr-o alta țară, care prin pierderea reperelor, stresul de a fi intrat într-o cultura si civilizație diferita, lipsa prietenilor, etc., duce la decompensări frecvente. Personal, am văzut de mult prea multe ori pacienți tineri revenind in Romania de la munca din Europa cu un debut de schizofrenie impresionant, iar in condițiile in care populația românească trece printr-un dezastru demografic (conform statisticilor internaționale Romania are cel mai mare număr de emigranți pe timp de pace, la nivel mondial fiind depășiți doar de Syria), cazurile sunt foarte frecvente. Schizofrenia în sine nu afectează durata de viata dar afectează calitatea vieții, iar speranța de viata e redusa din cauza ca pacienții au mai multe accidente (decompensări psihotice, consum de alcool si droguri, neatenție, etc.) sau se sinucid.

Cauza? Acest aspect doare pe toată lumea! Cauza e necunoscuta. Dar s-au identificat mai multi factori de risc destul de clari si mai multe ipoteze care încearcă sa explice boala. Cand spun „factori de risc” nu spun „certitudine de a face boala”, si asta merita a fi precizat cât mai clar: doar o asociere de mai multi factori, pe fondul unei vulnerabilități, poate genera debutul bolii. Si apoi, exista si cazuri de schizofrenie „de novo”, adică fără nici un factor de risc identificabil o persoana face schizofrenie in mod brusc, inexplicabil. Recunosc, asta nu e de natura sa liniștească pe nimeni…

Pentru a rezuma, exista o predispoziție la boala pe care acționează niște stresuri care pot duce la boala. Predispoziția poate fi genetica (cu cât exista mai multe rude de sânge bolnave, cu atât riscul e mai crescut: ambii părinți schizofreni dau un risc de a face boala de 40% copilului lor, o ruda de gradul 1 furnizează un risc de 10% si o ruda de gradul 2 furnizează un risc de 5%), pot exista boli perinatale (care apar in jurul momentului nașterii viitorului schizofren) cum sunt unele infecții virale la mama in timpul sarcinii, naștere traumatizanta, complicații la naștere, etc., pot exista malformații sau disfuncționalități organice. Apoi pot exista disfuncții la nivelul substanțelor produse de creier (neuromediatori), printre care dopamina si serotonina sunt cel mai frecvent menționate (dar in realitate sunt implicați aproape toți neuromediatorii din creier). Peste aceste predispoziții se adaugă presiunea socio-culturala: probleme de comunicare in cuplu sau familie, emoționalitate exprimata anormal (excesiv) in interacțiunile din familie, problemele de integrare in societate si consumul de droguri (drogurile sunt frecvent ocazia cu care apare primul episod de schizofrenie, motiv pentru care recomand cititorilor mei sa se abțină de la a încerca substanțe interzise, fie chiar si din curiozitate, deoarece nimeni nu stie cu adevarat ce predispoziții pentru schizofrenie poarta în creierul și sufletul sau).

Diagnosticul de schizofrenie este laborios, pe baza unor criterii complicate. In practica, exista o modalitate mai ușoară: exista 5 categorii de simptome din care pacientul trebuie sa aibă măcar 2: halucinații (percepții ale unor lucruri care nu exista), deliruri (tulburări de gândire), comportament dezorganizat (inhibat, agitat sau “bizar”), simptome negative (cam greu de explicat aici ce înseamnă) sau limbaj dezorganizat (dificil sau imposibil de înțeles). Aceste simptome trebuie sa existe măcar o luna, cu persistenta unor simptome reziduale încă 6 luni. In practica, atunci cand pacientul prezintă primul episod de schizofrenie (denumit episod psihotic, de la psihoza), e imposibil sa se diagnosticheze direct schizofrenia, pentru ca nu exista criteriul timp (nu au trecut 6 luni). Si exista multe alte boli care pot semăna cu schizofrenia: consumul de droguri, de alcool, tulburările afective (inclusiv cele bipolare), boli organice (neurologice, endocrine, metabolice), tulburări de personalitate decompensate psihotic, tulburare obsesionala, precum si celelalte boli din grupul schizofreniei (pe care nu le denumesc pentru a nu complica prea mult lucrurile). Diagnosticul se pune in principal pe baza discuției cu psihiatrul. In spital (dacă are loc internarea) se fac de obicei analize obișnuite de laborator, o examinare psihologica si… cam atât. In străinătate se fac in plus analize hormonale pentru tiroida si, dacă e primul episod, se programează pacientul la o tomografie computerizata (CT) cerebrala, pentru a exclude o eventuala tumoră la creier sau alta problema organica. Daca apar suspiciuni pe parcurs, se poate face si o electroencefalograma (EEG) pentru a exclude o epilepsie (frecvent de lob temporal) cu manifestări psihiatrice. Tot in practica, diagnosticul de schizofrenie se pune cam după 2 ani de diagnostic de tulburare psihotică sau schizofreniformă sau schizotipală, pentru ca, asemenea dementei, schizofrenia are implicații medico-legale ce țin de capacitatea psihica (discernământ) si implicații administrative ce țin de capacitatea de munca (deseori se ajunge la pensie de invaliditate).

Cum decurge boala? Este o întrebare ce îmi este pusa deseori de familia îngrijorată a pacientului. Boala poate sa apară treptat (insidios), printr-o înstrăinare de familie, prin ciudățenii si activități solitare (citit, calculator) sau abstracte (preocupări filozofice, religioase). Sau poate sa apară brusc, de la o ora la alta, zgomotos, cu halucinații si dezorganizare psihica puternica, panicând familia si prietenii, care “iau pe sus” pacientul si il aduc la spital. Nu voi insista asupra tabloului bolii, pentru ca este foarte variat si poate ar merita articole suplimentare, dar internetul si filmele “psihologice” abunda de descrieri. Lăsată netratată, boala evoluează lent spre degradare din ce in ce mai accentuata, cu perioade mai bune sau mai putin bune, adică are o evoluție oscilanta. Exista schizofreni care nu sunt diagnosticați timp de ani si zeci de ani de zile, si care isi petrec viata terorizându-și familiile. Sub tratament, deși este corect manageriat, cam 40% din pacienți prezintă o recădere intr-o perioada de 2 ani de la primul episod. Fara tratament, chiar daca isi revin cat de cat, 80% vor recădea la 2 ani distanta de primul episod. Mai dureros e ca jumătate dintre schizofreni vor face pana la urma o tentativa suicidara de-a lungul vieții, iar 10% din ei vor reuși sa se omoare.

Practic, in cabinet, familiile pacienților (sau pacienții schizofreni) ma întreabă doua lucruri: care e prognosticul (ce se va alege de ei) si cat va dura tratamentul (pentru ca majoritatea nu sunt de acord cu tratamentul si il iau mai mult forțați sau la rugămintea familiei). Schizofrenia se supune regulii treimilor: la primul episod psihotic, o treime din pacienți „vor scăpa” (adică vor avea doar un singur episod in toată viata lor, si asta înseamnă ca nu vor primi niciodată diagnosticul de schizofrenie ci de tulburare psihotica); doua treimi vor face însă boala (o treime vor evolua relativ bine sub tratament iar cealaltă treime va merge rău, cu un procent de 10% care va merge foarte rău si va trebui sa-si petreacă mai toată viata prin spitale). A doua întrebare se referă la tratament; dupa primul episod psihotic tratamentul durează un an (in practica se încearcă sa se facă tratament măcar un an si jumătate). Daca mai apare un nou episod in aceasta perioada, tratamentul trebuie făcut minim 5 ani. Daca mai apare un al treilea episod in aceasta perioada, tratamentul este pe viata, pana la moarte. Vestea e primita foarte prost de pacienți, dar dacă luam in considerare ca tratamentul pentru hipertensiune sau diabet durează si el toată viata, uneori asta îndulcește putin perspectiva sumbra.

Evoluția bolii sub tratament este o chestiune de noroc; nu se poate ști de la început care va fi evoluția. Lipsa tratamentului însă agravează mult boala, ceea ce se poate vedea in cazurile frecvente in care bolnavii renunță la tratament: medicamentele care au funcționat anterior încep sa nu mai funcționeze bine, e nevoie sa se crească dozele sau sa se asocieze mai multe medicamente, ceea ce pornește o cascada de efecte secundare neplăcute si un cerc vicios in care bolnavul nu mai dorește tratamentul care ii este necesar pentru a rămâne funcțional in societate. Acesta este motivul pentru care educația este foarte necesara încă de la început, iar un tratament urmat conform cu recomandarea psihiatrului va garanta o evoluție buna. Reversul situației este faptul ca schizofrenia este o boala ce merge cu „absenta conștiinței faptului ca ești bolnav”. Cu alte cuvinte, dacă cineva ti-ar spune ca ești schizofren și tu știi și simți ca ești ok, ai lua pentru tot restul vieții niște medicamente pe care le judeci ca fiind inutile?

Tratamentul consta in medicamente numite antipsihotice sau neuroleptice. Ele rezolva majoritatea covârșitoare a cazurilor. Rareori se poate ajunge si la terapia cu șocuri electrice (doar in centre acreditate, de obicei in mediu universitar si in spitalele mari). Alături de medicamente, in tarile civilizate se face psihoterapie suportivă, un fel de educație pentru sănătate, ascultarea si consilierea bolnavului. In Romania nu se face decât externarea pacientului, care e livrat familiei care deseori nu știe ce sa facă mai departe cu el. In unele cazuri fericite, centrele de sănătate mintala si unele cabinete din ambulator au timp pentru a-si sprijini si psihologic pacienții, alături de punerea la dispoziție a unor activități terapeutice, dar de obicei vizita lunara la medic înseamnă eliberarea pe banda rulanta a unor rețete pentru medicamente, cu observarea totuși atenta a pacienților pentru a surprinde de timpuriu o posibila decompensare a bolii. De menționat ca psihoterapia uzuala, centrata pe abordarea conflictelor, este interzisa in fazele active ale bolii, putând sa o agraveze.

Schizofrenia rămâne o problema majora in psihiatrie si un mare consumator de bani si servicii medicale. Handicapul ce rezulta din ea demotivează tentativele de generozitate din partea asigurărilor de sănătate, pentru ca acești pacienți rareori redevin productivi pentru societate. Crimele si faptele penale comise de pacienți fac deliciul știrilor. Valul de emigranți veniți recent in Europa, in contextul dezrădăcinării acelor oameni din tarile lor de origine, alături de reacția tarilor gazda, pe fond de promiscuitate si consum de droguri, va genera noi si noi cazuri de tulburări psihotice. O problematica extrem de complexa…

—
https://cezardanilevici.substack.com/p/infopsy-schizofrenia